СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И.Б. Шопулатов¹ С.И. Индиаминов² ¹Самаркандский государственный медицинский университет, Самарканд, Узбекистан. ² Зармед Университет Республики Узбекистан, Самарканд, Узбекистан.

Аннотация В работе представлены результаты комплексного анализа повреждений поясничного отдела позвоночника, возникших вследствие воздействия тупых предметов. Исследование основано на изучении медицинской документации, данных дополнительных методов обследования и материалов судебно-медицинских экспертиз 259 пострадавших. Проведена оценка морфологических особенностей повреждений поясничных позвонков в зависимости от характера и направления травмирующего воздействия. Установлено, что при высокоэнергетической механической травме направление и особенности приложения внешней силы оказывают существенное влияние на характер формирующихся переломов. Основными медицинскими критериями судебномедицинской оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях поясничного отдела позвоночника являются наличие опасности для жизни, развитие тяжелого травматического или спинального шока, нарушение функций нижних конечностей и тазовых органов при синдроме «конского хвоста», степень стойкой утраты общей трудоспособности вследствие ограничения подвижности позвоночника, а также продолжительность расстройства здоровья. Актуальность Травматические повреждения грудопоясничного отдела занимают значительное место в общей структуре повреждений позвоночного столба и составляют около 60– 80% случаев позвоночной травмы. Примерно у 20% пострадавших повреждения данной локализации сопровождаются различными неврологическими расстройствами [Leucht P., Fischer K., Muhr G., Mueller E.J., 2009; Smits A.J., Ouden L.P.D., Deunk et al., 2020]. Кроме того, примерно у одной трети пациентов последствия перенесенной травмы сопровождаются длительными функциональными нарушениями [Knop C., Blauth M., Buhren V. et al., 2001; Kumar R., Lim J., Mekary R.A. et al., 2018]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой, ряд вопросов, связанных с установлением механизма образования повреждений и объективизацией медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью, остается недостаточно изученным. Особую значимость эта проблема приобретает в судебно-медицинской практике, где необходимо не только установить характер повреждений, но и определить механизм их возникновения, функциональные последствия и степень причиненного вреда здоровью.

В связи с этим комплексное исследование клинико-морфологических особенностей повреждений поясничных позвонков с учетом механизма травмы представляет значительный научный и практический интерес. Цель исследования Установить особенности механизма формирования повреждений поясничных позвонков и определить медицинские критерии их судебно-медицинской квалификации по степени тяжести вреда здоровью. Материалы и методы исследования Материал исследования составили медицинские документы, результаты дополнительных инструментальных исследований и материалы судебно-медицинских экспертиз в отношении 259 лиц с повреждениями поясничного отдела позвоночника, возникшими вследствие воздействия тупых предметов. В общей структуре обследованных преобладали лица мужского пола — 71,8%, тогда как доля женщин составила 28,2%. В процессе исследования анализировали обстоятельства получения травмы, механизм травматического воздействия, локализацию и морфологические особенности переломов, их классификационную принадлежность, наличие неврологических расстройств и функциональные последствия повреждений. Результаты исследования Анализ структуры повреждений показал выраженное преобладание компрессионных повреждений типа А, на долю которых приходилось 96,9% наблюдений. Дистракционные повреждения типа В были установлены в 7 случаях, а трансляционное повреждение типа С — в одном наблюдении. Среди компрессионных повреждений типа А наиболее часто выявлялся подтип А1, характеризующийся компрессионным переломом одной концевой пластинки без повреждения заднего опорного комплекса. Его доля составила 31,9%. Второе место занимали минимальные костные повреждения подтипа А0 — 28,3%. Переломы подтипа А2, проходящие через обе концевые пластинки без образования свободных костных фрагментов и повреждения заднего опорного комплекса, составили 17,5%. При анализе обстоятельств возникновения повреждений установлено, что большинство травм было связано с воздействием значительной механической энергии. Так, в 64 из 80 случаев соответствующие повреждения возникли вследствие падения с высоты и автомобильной травмы, включая столкновения транспортных средств и внутрисалонную травму. Повреждения подтипа А0 наиболее часто были обусловлены автомобильной травмой — 38 из 71 наблюдения. В то же время переломы подтипа А2 преимущественно формировались при падении с высоты — 25 из 44 случаев. Оскольчатые повреждения подтипа А3, при которых перелом одной концевой пластинки сопровождался смещением костных фрагментов в сторону позвоночного канала и возможным повреждением заднего опорного комплекса, были выявлены у 33 пострадавших.

Переломы подтипа А4, характеризующиеся оскольчатым повреждением тела поясничного позвонка с вовлечением обеих концевых пластинок, встречались относительно реже и составили 9,2% наблюдений.

Формирование наиболее тяжелых компрессионных повреждений А3 и А4 преимущественно было связано с падением с высоты. Такой механизм травмы отмечался в 23 из 33 случаев А3 и 17 из 23 наблюдений А4. В структуре дистракционных повреждений типа В выявлялись повреждения подтипов В1 и В3. Подтип В3, представляющий собой разгибательное повреждение переднего опорного комплекса с вовлечением передней и задней продольных связок и межпозвонкового диска, был установлен в 2 из 7 случаев. Повреждения подтипа В1 характеризовались переломом дуги позвонка в аксиальной плоскости на фоне гиперфлексионного механизма с распространением линии перелома на ножки и тело позвонка. Подобные повреждения преимущественно возникали при падении с высоты либо вследствие сдавления тела значительной тяжестью. Повреждения подтипа В2, связанные с нарушением целостности связочного аппарата заднего опорного комплекса при гиперфлексии с возможным вовлечением суставных отростков и межпозвонкового диска, в исследованном материале не наблюдались. Трансляционное повреждение типа С выявлено у одного пострадавшего. Оно характеризовалось полным смещением одного позвонка относительно другого с развитием вывиха и угловой деформации позвоночного сегмента. Причиной данного повреждения явилось падение пострадавшего с высоты. Полученные результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи между направлением травмирующего воздействия и морфологической формой повреждений поясничных позвонков. Воздействие преимущественно осевой компрессионной нагрузки приводит к формированию компрессионных и оскольчатых переломов тел позвонков. В свою очередь, сочетание осевой нагрузки с гиперфлексией, гиперэкстензией либо ротационным компонентом способствует развитию более сложных нестабильных повреждений с вовлечением нескольких опорных структур позвоночника. С позиции судебно-медицинской оценки к повреждениям, способным соответствовать тяжкой степени вреда здоровью, относятся наиболее тяжелые варианты типа А — подтипы А3 и А4, повреждения типа В, прежде всего подтипов В2 и В3, а также повреждения типа С при наличии соответствующих медицинских критериев. Существенное значение имеют переломы тел и дуг одного или нескольких поясничных позвонков, сопровождающиеся синдромом «конского хвоста», выраженным или значительно выраженным ограничением движений либо полной неподвижностью позвоночника в исходе травмы. Повреждения типа А подтипов А1 и А2, типа В подтипа В1, а также последствия переломов поясничных позвонков, сопровождающиеся умеренным ограничением подвижности позвоночника, могут учитываться при квалификации повреждений средней степени тяжести в зависимости от конкретных медицинских критериев.

Обсуждение Поясничный отдел позвоночника представляет собой функционально значимую часть позвоночного столба, через которую осуществляется передача значительной части осевой нагрузки от вышележащих отделов позвоночника к тазовому кольцу и нижним конечностям. Анатомо-биомеханические особенности данного отдела, включая значительные размеры тел поясничных позвонков, развитый связочно-мышечный аппарат и массивные межпозвонковые диски, обеспечивают его устойчивость к повседневным статическим и динамическим нагрузкам. Однако при высокоэнергетическом механическом воздействии компенсаторные возможности этих структур оказываются недостаточными, что приводит к возникновению различных вариантов переломов. В исследованном материале абсолютное большинство повреждений было представлено компрессионными переломами типа А. Полученные данные подтверждают ведущую роль осевого компрессионного механизма в формировании повреждений поясничных позвонков. При воздействии значительной вертикально направленной силы происходит компрессия тела позвонка, характер и выраженность которой определяются интенсивностью внешнего воздействия и положением позвоночного столба в момент травмы. Увеличение энергии травмирующего воздействия способствует переходу от относительно ограниченных компрессионных повреждений к более тяжелым оскольчатым формам с вовлечением опорных структур позвоночника. В отличие от компрессионных повреждений, травмы типов В и С встречались значительно реже. Вместе с тем именно эти повреждения характеризовались более тяжелым клиническим течением вследствие нарушения стабильности позвоночного сегмента и вероятности вовлечения структур позвоночного канала. Таким образом, морфологическая характеристика перелома поясничного позвонка отражает особенности механизма травматического воздействия и может иметь существенное значение при реконструкции обстоятельств травмы в процессе судебномедицинской экспертизы. Выводы 1. В структуре повреждений поясничного отдела позвоночника преобладают компрессионные переломы типа А, что свидетельствует о ведущей роли осевой компрессии в механизме формирования травм данной локализации. Более тяжелые варианты компрессионных повреждений связаны с воздействием значительной вертикально направленной нагрузки. Повреждения типов В и С встречаются значительно реже, однако отличаются более тяжелым клиническим течением. 2. Морфологические особенности переломов поясничных позвонков находятся в непосредственной зависимости от направления и характера действия травмирующей силы. Изолированная осевая компрессия преимущественно обусловливает образование компрессионных и оскольчатых переломов тел позвонков, тогда как ее сочетание с гиперфлексией, гиперэкстензией или ротацией способствует возникновению нестабильных повреждений с вовлечением нескольких опорных структур позвоночного столба.

3. Основными медицинскими критериями судебно-медицинской квалификации степени тяжести вреда здоровью при повреждениях поясничного отдела позвоночника являются: наличие опасности для жизни, в том числе тяжелого травматического или спинального шока; нарушение функций нижних конечностей и тазовых органов при синдроме «конского хвоста»; степень стойкой утраты общей трудоспособности, обусловленная ограничением подвижности позвоночника; а также продолжительность расстройства здоровья, в том числе свыше 21 дня до 120 дней при стабильных повреждениях.